Guía de seguro de salud

Usar bien tu seguro de salud

Los "siniestros" de salud se parecen más a "usar el servicio": ir al médico, pedir autorización, reembolsos. Te explicamos cómo moverte dentro del sistema para aprovechar al máximo tu póliza y evitar los errores típicos.

Urgencias

Puedes acudir directamente a cualquier clínica u hospital del cuadro médico, 24/7, sin autorización previa. Lleva DNI y tarjeta de la aseguradora. Si tu modalidad es reembolso y vas a un centro fuera del cuadro, paga tú y pide factura detallada para reclamar después.

Consulta con especialista

Según tu póliza: (a) acceso directo al especialista, o (b) necesidad de volante del médico de cabecera (común en pólizas más baratas). Siempre puedes comprobarlo en el condicionado particular. El especialista te dirá si la prueba o intervención que propone requiere autorización previa.

Autorizaciones previas

Para pruebas de alta especialidad (resonancias, TAC, endoscopias, PET), intervenciones quirúrgicas programadas y algunos tratamientos (oncología, fisioterapia extensa, psicología). La clínica o el especialista lo tramitan por ti; la autorización llega por email o por la app. Plazo típico: 24-72 horas laborables. Si es urgente, hay vía rápida.

Reembolsos (si tu póliza lo incluye)

Paga tú al médico o clínica y solicita factura nominal con desglose (consulta, pruebas, intervención). Envía la factura a la aseguradora por su app o portal. Plazo típico de pago: 15-30 días. El porcentaje reembolsable depende de tu póliza y de los baremos de la compañía para cada acto médico.

Hospitalización

Siempre con autorización previa salvo ingreso urgente. La compañía asigna habitación (individual en la mayoría de pólizas) y cubre los gastos médicos y de estancia. Los acompañantes suelen tener cama compañera incluida. Al alta, firma y guarda informe clínico completo.

Preguntas frecuentes

Sobre el uso de tu seguro de salud.

¿Qué es una autorización previa y cuándo la necesito?

Es la aprobación que la aseguradora tiene que dar antes de que te atiendan para determinadas pruebas (resonancia magnética, endoscopias), intervenciones quirúrgicas y algunos tratamientos. Se pide desde la propia consulta del especialista (ellos conocen el trámite) o por la app de la compañía. Sin autorización previa para casos que la requieren, la aseguradora no se hace cargo del coste.

¿Cómo funciona el reembolso si voy a un médico fuera del cuadro?

Depende de si tu póliza tiene modalidad reembolso. Si la tiene: pagas tú directamente al médico, guardas factura, la envías a la aseguradora y te reembolsa según el porcentaje contratado (típicamente 80-90 %) y dentro de los baremos de la compañía. Si tu póliza es solo cuadro médico, no hay reembolso y corre de tu cuenta.

¿La aseguradora puede negarme un tratamiento por ser preexistente?

Sí, si la enfermedad existía antes de contratar y lo comunicaste (queda en condicionado) o lo debiste comunicar. La aseguradora te la excluirá, o te cubrirá con recargo. Las enfermedades diagnosticadas después de contratar están cubiertas. La controversia suele estar en enfermedades "silenciosas" ya existentes pero no diagnosticadas; ahí hay muchas veces litigio. Si te pasa, reclama y pídenos ayuda.

¿Puedo usar mi seguro privado y la sanidad pública a la vez?

Sí. Tener un seguro privado no te excluye de la Seguridad Social: son complementarios. Puedes hacerte las pruebas rutinarias en el privado y, si hay un tratamiento muy especializado, acudir al hospital público. También puedes decidir caso a caso: urgencias en el más cercano, operaciones complejas donde el especialista tenga mejor prestigio.

¿Dudas con una gestión?

Si no sabes si necesitas autorización, cómo pedir reembolso o si algo está cubierto, pregúntanos.